Stop het brandjes blussen : focus op het uitvoeren van een degelijke Root Cause Analyse

En inderdaad, als je iets te ver doorvraagt bij het uitvoeren van een RCA, kan je hier op uitkomen…

Maar als je niet ver genoeg doorvraagt, kom je misschien op ontevreden klanten, gefrustreerde werknemers, slechte leveranciers en onnodige kosten uit!
Vermits ik veronderstel dat niemand wil kiezen tussen de pest en de cholera, kan het misschien ook anders… Ik leg het uit aan de hand van een voorbeeld.

Ik was onlangs bij een klant waar ik gevraagd werd om hun klachtenbehandelingssysteem eens te bekijken. Bij een eerste nazicht van hun klantenklachten, viel me onmiddellijk op, dat een aantal klachten periodiek terugkwamen. Toen ik bekeek hoe ze die klachten aangepakt hadden om tot een oplossing te komen, vond ik dit toch een onderzoek waard.

Zo bleek dat ze steeds opnieuw een probleem hadden met dezelfde machine en ze reeds 4 keer het aandrijfasje van de rotor van die machine vervangen hadden om het probleem op te lossen. Ze hadden reeds 4 keer “hetzelfde” brandje geblust…

Bij het navragen hoe ze aan die aandrijfas gekomen waren als oorzaak van het probleem, verwezen ze me naar één van hun medewerkers.
Tijdens het gesprek dat ik met hem had, legde me hij heel nauwkeurig en zeer professioneel uit hoe de machine werkte en wat precies de problemen veroorzaakt had. Ik moet eerlijk toegeven, dat dit zeer aannemelijk klonk, dus waarom twijfelde ik eigenlijk nog?

Na zijn uitleg vroeg ik hem: “ en waarom heb je nu juist die aandrijfas vervangen?”
Ietwat geagiteerd antwoordde hij: “ Omdat die kapot was tiens!”
En toen vroeg ik: “en waarom is hij kapot gegaan? Heb je daar een idee van?”
“Ewel, omdat het slechte kwaliteit is zeker?”

Dat zou inderdaad kunnen, maar als we het bedrijf bekijken waar die machine en de onderdelen vandaan komen, dan zien we dat dit bedrijf in de leveranciersbeoordeling scoort als een topbedrijf …. (Zij hadden een zeer uitgebreide leveranciersbeoordelingssysteem waarop zij de selectie van hun leveranciers baseerden.)

De kans dat je bij zo’n topbedrijf, 4x op een rij een onderdeel krijgt van “slechte kwaliteit” is toch wel eigenaardig klein.
Hierop bevestigde de medewerker mij, dat dit inderdaad raar was en dat dit de enige problemen waren die ze hadden bij dat bedrijf.

Toen vroeg ik hem, of hij me het bewuste onderdeel eens kon tonen. En toen wees hij naar “iets” dat er eigenlijk helemaal niet nieuw meer uitzag en onder de vuiligheid zat… En dat voor een onderdeel dat er 3 maanden inzat…

Langs mijn neus weg vroeg ik hem of het normaal was dat deze machine er zo smerig bijstond… Het antwoord was duidelijk: de onderhoudstechnieker was al maanden buiten strijd en dus werd de machine niet onderhouden zoals het moest…

Op dat moment zijn we eens wat dieper ingegaan op wat de onderhoudstechnieker normaal gezien doet en vooral waarom hij dat moest doen. In geuren en kleuren legde een collega van de medewerker mij uit wat de onderhoudstechnieker deed en toen we uitzochten waarom hij dit deed, kwam de aap uit de mouw:  volgens de instructies van die machine, moest er normaalgezien minstens 1x om de 3 maanden een check-up gebeuren en een reiniging, want anders kon de rotor blokkeren …

Oesje!
De reactie van de medewerker was duidelijk: “Ik dacht al dat er iets niet klopte, maar ik heb me nooit verder vragen gesteld waarom die rotor steeds blokkeerde en de aandrijfas kapot ging.”

Door dit ene stapje over de slaan, het antwoord op die ene “waarom” vraag niet te zoeken, heeft het bedrijf toch wat onnodige kosten gedaan, kwam de leverancier in een ietwat negatief daglicht te staan, heerste er frustratie bij de medewerkers én was de klant niet content!!!

We zijn toen rond de tafel gaan zitten en hebben de gebruikte werkwijze geanalyseerd en zijn toen tezamen tot onderstaande bevindingen gekomen:

• Het buikgevoel kan interessant zijn, een oorzaak die direct aan te wijzen is ook, maar stel toch de “waarom” vraag minstens nog één keer door
• Doe dit zolang je een logisch antwoord krijgt op de terugkoppelende vraag (waarom – daarom, dus daarom doet …. zich voor)
• Met twee weet je meer dan alleen: het team aspect: niet te onderschatten! Kijk naar de collega’s die iets te maken hebben met de machine en betrek hen bij het onderzoek.
• Dikwijls heb je meerdere oorzaken van een probleem: in mijn bovenstaand voorbeeld, was het niet opvangen van de taken van de onderhoudstechnieker (=geen back-up hebben) een even belangrijke oorzaak, als het niet uitvoeren van de taken, ook het feit dat het onderhoudsschema niet zichtbaar genoeg was, kon je hierbij betrekken als één van de oorzaken, want de ontdekking van het gebrek was er niet…)

Bij mijn volgende bezoek aan de klant, was de eerste persoon die me tegemoet kwam bovenstaande medewerker. Vol trots toonde hij me hoe hij nu tewerk ging, wat dit reeds opgebracht had voor het bedrijf (hij vergeleek wat hij normaal zou gedaan hebben, met wat hij nu deed…!), welke oorzaken hij blootgelegd had en welke verbeterpunten ze hierdoor aan het aanpakken waren. Hij was zelfs gevraagd om zijn manier van werken te verspreiden over heel de fabriek, had nu veel meer contact met de mensen rondom hem en werd niet alleen gerespecteerd voor zijn kennis, maar ook voor zijn aanpak en de resultaten die hij bereikte: de klantenklachten waren de laatste 6 maanden met 42% gedaald! En dit op amper 6 maanden tijd!

​Zijn conclusie: Gedaan met het blussen van brandjes, vanaf nu richten we ons op de oorzaken!
​
Deze conclusie tovert nog steeds een brede glimlach op mijn gezicht: yes! ze hebben het begrepen en doen er iets mee!!!

En voor zij die denken, maar waar heb ik dit verhaal nog gehoord... Wel de bekende 5-Why methodiek wordt vaak ook voorgesteld met een machine die defect is en de 5-stappen vragen. Bovenstaand voorbeeld is het levende bewijs dat de theorie en de praktijk van deze aanpak perfect met elkaar overeenstemmen.